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商业保险机构参办新农合有章可循

来源:解放军105医院

    4月19日,卫生部、保监会、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室联合下发《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》,规范商业保险机构参与新农合经办服务。

  坚持政府主导 严格经办准入

  《指导意见》要求,坚持政府主导原则,卫生、财政部门要会同保监部门做好商业保险机构的遴选工作,合理确定委托经办费用。统筹地区卫生部门要对商业保险机构审核医药费用进行随机抽查,住院患者的抽查比例不低于10%,门诊患者不低于3%。要积极探索建立商业保险机构强化医疗费用审核责任的机制,完善委托经办费用支付机制和服务质量考核办法,同时积极探索完善商业保险机构经办新农合服务的退出机制。

  《指导意见》提出,参与新农合经办服务的商业保险机构应当取得健康保险业务资质,在统筹地区设有分支机构,具备完善的服务网络,能够组建具有医学专业背景的专管员队伍,并在定点医疗机构设立即时结报点,具备远程即时结报条件的医疗机构可以不设结报点。商业保险机构主要承担参合信息录入、参合人员就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作,并协助卫生部门做好定点医疗机构的监管。

  加强监管 提高经办质量

  《指导意见》规定,商业保险机构应设立新农合基金支出户,用于向定点医疗机构结算医药费用、向参合人员支付补偿费用和向新农合财政专户划拨该账户资金利息。商业保险机构因违规操作、审核不严造成新农合基金损失的,要承担相应的经济责任。

  《指导意见》要求,经办过程中发现定点医疗机构存在不当医疗行为时,商业保险机构要及时向卫生部门报告,并按有关规定进行处理。要探索利用商业保险机构统一的信息系统和垂直管理体系,为参合人员异地就医结算、费用审核提供便利,为统筹区域外定点医疗机构开展集中审核、支付。

  商业保险公司可在参合人员自愿的基础上,提供商业补充医疗保险。但新农合专管员不得从事商业补充医疗保险产品的营销工作,不得利用新农合报销补偿推销或者变相推销商业补充医疗保险产品。

 

来源(健康报网)